Milyonlarca Faturayı Co-Pilot Denetleyecek! Milliyet Yeni Geri Ödeme Sisteminin Ayrıntılarına Ulaştı

0

BEĞENDİM

ABONE OL

News

0

MİTHAT YURDAKUL – ANKARA – ‘Yenidoğan çetesi’ soruşturmasıyla gündeme gelen, özel hastanelerin geri ödeme sistemi istismarına karşı Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı Vedat Işıkhan yapay zekâlı kontrol sistemini duyurmuştu. Milliyet yeni sistemin ayrıntılarına ulaştı. Edinilen bilgiye göre, bu yılın ilk çeyreğinde hazırlık çalışmaları başlayan proje kapsamında geliştirilen “CO-PİLOT” isimli programla, yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Sağlık, sigorta ve emeklilik verilerinin yapay zekâ destekli sistemle entegrasyonu sağlanarak, kontrole destek verilecek. SGK tarafından belirlenecek risk senaryoları üzerinden risk tahlili yapılırken; kayıp-kaçak, suistimal, anomali tespiti, veri ile karar alma, risk odaklı denetim, akıllı asistan, veri ile tahmin modelleme uygulamaları aktifleştirilecek.

RİSKLİ HASTANE TESPİTİ

SGK’ya tahakkuk ettirilen geri ödeme fiyatların yapay zekâ algoritmalarıyla incelenmesiyle, “riskli alan”, “riskli sağlık hizmet sunucusu” ve “riskli davranışların” tespit edilmesi ve bu tespitlerin fatura inceleyici tabiplere sunulması öngörülüyor. Projenin hayata geçmesi ile geri ödeme fatura maliyetlerinin düşürülmesi, fatura inceleme operasyon süreçlerinin kısaltılması, iş gücü ile maliyetlerin verimli kullanılması amaçlanıyor.

ÖN ÇALIŞMALARA BAŞLANDI

Proje sürecinde, “MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim” senaryosu pilot senaryo olarak seçilerek ön çalışmalara başlandı. Projenin pilot çalışmaları kapsamında, “branş ve hastane bazında risk skorlaması”, “işlem bazında usulsüz işlem tahmini”; “hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki riskli ağ analizi” ile “fatura inceleyici uzman doktor ekran tasarımı” da yer alıyor.

HEKİM DAVRANIŞLARI

Özel hastanelerin geri ödeme kapsamında fatura ettiği ve kesinti yapılıp yapılmaması için karar alınan ödeme kalemlerinin yanı sıra hastaya ilişkin teşhis, ilaç, analiz gibi fatura detay bilgilerinin öğrenme verisi olarak kullanıldığı sistem ile doktorların karar mekanizmasının modellenmesi hedeflendi.

ANORMAL BAĞLANTILAR

Daha sonra branş bazında tabip ve tesis davranışlarını öğrenen model, işlemlerin uygun olup olmadığını tahmin edebilir hale geldi. Bu şekilde hastane, hasta, doktor, eczane, ilaç ve ilaç firmaları arasındaki olağandışı bağların tespit edilmesi mümkün hale gelirken, ön çalışma test sonuçlarının da fatura inceleyici doktorlar tarafından yeniden kıymetlendirilmesi sağlandı. Sistem ile ilgili farklı çözüm ve sonuçlar ile uygulanabilirlik ile ilgili çalışmaların ise devam ettiği bildirildi. Gerekli insan kaynağı ve sistem altyapısı kurulmasının projenin  ünite taleplerini karşılanabilir hale getirilmesi hedefleniyor.

TEDAVİ, İLAÇ VE MATERYAL BİLGİLERİ SİSTEMDE

Halihazırda SGK tarafından kullanılan sistemle, SGK tarafından sigorta kapsamındaki şahıslara sağlanan sağlık hizmetlerine ilişkin bilgilerin elektronik ortamda gönderilmesi, “MEDULA” sistemi ile sağlanıyor. Bu kapsamda uygulanan tüm tedavi, ilaç ve materyal bilgileri sisteme kaydediliyor. Hastaneler tarafından SGK’ya gönderilen faturaların görevli doktorlar tarafından değerlendirilmesinde; tıbbi uygunluk, evrak bütünlüğü, işlem yapma münasebetleri dikkate alınıyor. Bu çerçevede SGK tarafından hizmetler incelenip, gerekli durumlarda kesinti yapılabiliyor.

MİLYONLARCA FATURA GÖZDEN GEÇİRİLECEK

Bakan Işıkhan, yapay zekâ destekli programı şöyle duyurmuştu: “Sosyal Güvenlik Kurumumuzda özellikle yapay zekâdan da faydalanarak geliştirdiğimiz, arkadaşlarımızın üzerinde önemli emek verdiği CO-PİLOT ismini verdiğimiz program ile; nerede ayrıcalık var, sapma var, hata var gibi birçok sorunu, çağın gerektirdiği yapay zekâ desteğiyle ele alacağız. Faturaların incelenmesi için SGK bünyesinde oluşturulmuş inanılmaz bir ekip var. Ayrıca CO-PİLOT uygulamamızla yapay zekâdan faydalanılarak milyonlarca fatura ve reçetenin gözden geçirilmesi sağlanacak. Bu uygulama bize bir hata payı verecek. Hani standart sapma diyoruz ya, bazen bu sapmaya bağlı olarak da bu tür karşıt uygulamalarda, kaçak, kayıp, tekrar gerek duyulmayan incelemeler ve tetkikler yapıldığı zaman da bunları rahatlıkla gözlemleyebileceğiz. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğümüz tarafından bu hizmet yakın zamanda gündeme alınacak. Böylece çağın gerektirdiği denetim düzeneklerini da uygulamış olacağız. Burada risk odaklı kontroller daha da genişleteceğiz.”

Diğer Güncel Haberler İçin Tıklayın / Bursa Haber – Bursa Gündem – Bursa Gündem Haber – Bursa Haberleri – Bursa Son Dakika 

Bizi İnstagram’da Takip Edebilirsiniz / @BursaGündemHaber

Bizi X’de Takip Edebilirsiniz / @BursaGündemHbr

Bizi Facebook’da Takip Edebilirsiniz / @BursaGündemHaber

Bizi Youtube’da Takip Edebilirsiniz / @BursaGündemHaber

Bizi Linkedin’de Takip Edebilirsiniz / @BursaGündemHaber